Prevenzione e cura delle ulcere per ridurre le amputazioni causate dal diabete Studi condotti per molti anni su grandi numeri di persone, con metodologie e risultati controllati e confermati, ci permettono di affermare oltre ogni ragionevole dubbio alcuni concetti chiave. Ecco quelli che riguardano la prevenzione e la cura delle ulcere diabetiche. L’ulcera diabetica del piede è una lesione profonda dei tessuti che, a seconda della gravità, può interessare solo la pelle oppure compromettere anche legamenti, muscoli e ossa sottostanti; in questi ultimi casi le ulcere sono spesso complicate da infezione dei tessuti molli (ascessi e flemmoni) e delle ossa (osteomielite). Studi eseguiti in molti Paesi dimostrano che ogni anno da 3 a 10 persone con diabete su 100 sviluppano un’ulcera ai piedi. Una su 200 ogni anno, a causa delle ulcere e dei problemi circolatori, subisce un’amputazione. Il rischio di sviluppare ulcere diabetiche cresce con la durata del diabete, con lo scarso controllo della glicemia, e con la presenza delle complicanze microvascolari del diabete (retinopatia, nefropatia e neuropatia). Tra i fattori di rischio, la presenza di arteriosclerosi delle arterie delle gambe, la presenza di malformazioni ai piedi e avere già avuto un’ulcera o una amputazione. L’amputazione è necessaria solo nei casi di grave compromissione che non migliorano con le comuni terapie. Per le persone che hanno già avuto un’ulcera ai piedi una recidiva è presente nel 66% dei casi. Esaminare periodicamente tutte le persone con diabete (screening) e identificare le persone a rischio serve a ridurre le amputazioni? Forse sì Nel 1998 è stato pubblicato uno studio della durata di 2 anni che ha messo a confronto lo screening del piede con il modello di cura tradizionale. Lo screening comprendeva la ricerca di deficit dei polsi dei piedi e la valutazione della sensibilità tattile e della sensibilità vibratoria. I pazienti erano inviati ad un centro specializzato per la cura del piede solo se se • venivano riscontrate alterazioni, • avevano già avuto una ulcera, • indice di Windsor < 0.75 o deformità ai piedi. • Il centro specialistico metteva a disposizione la consulenza del podologo, calzature di prevenzione e un programma educativo sulla prevenzione delle ulcere. I pazienti sottoposti a screening hanno mostrato una significativa riduzione di amputazioni maggiori rispetto a quelli trattati in modo tradizionale. È stata evitata un’amputazione maggiore ogni 91 pazienti sottoposti a screening. Dal momento che, almeno per ora, i risultati di questo studio non sono stati confermati da studi successivi, la risposta alla domanda è solo parzialmente positiva. L’educazione sanitaria è efficace nel ridurre ulcere e amputazioni? Non si sa In letteratura sono presenti 3 studi clinici che analizzano l’efficacia degli interventi educativi sulla prevenzione delle ulcere e delle amputazioni. Nessuno degli interventi educativi proposti ha dimostrato di ridurre le amputazioni. È necessario sottolineare che la qualità di questi studi era scarsa, e ciò ha compromesso la possibilità di raggiungere risultati significativi. Comunque, al momento, non è possibile dare una risposta (né positiva né negativa) alla domanda. Calzature e plantari di protezione sono efficaci nel ridurre ulcere e amputazioni? Non si sa Le evidenze scientifiche sono scarse. Nel 1995 è stato pubblicato uno studio su 69 soggetti con ulcere diabetiche trattati con calzature tradizionali o con calzature di prevenzione; le calzature di prevenzione erano realizzate secondo requisiti ben definiti (calzata ampia per poter accogliere plantari personalizzati, tomaio in materiale termoformabile, suola rigida a barca). Tutti i partecipanti hanno ricevuto informazioni sulla cura dei piedi e sull’uso delle calzature. Dopo un anno lo studio ha dimostrato che le calzature di protezione riducevano la recidiva di ulcere del 31% rispetto alle calzature tradizionali. Purtroppo i diversi tipi di trattamento non sono stati assegnati ai pazienti in modo casuale e questo riduce la rilevanza dello studio, almeno in termini di evidence based medicine. Un secondo studio, pubblicato nel 2002, ha valutato, in un gruppo di 400 soggetti diabetici con pregresse ulcere ma senza gravi deformità ai piedi, l’efficacia di due diversi tipi di calzature di protezione rispetto alle calzature tradizionali. Lo studio non ha evidenziato differenze nel numero di nuove ulcere dopo l’utilizzo dei diversi tipi di calzature. Dal momento che non esiste ancora una evidenza conclusiva, non è possibile dare una risposta (né positiva né negativa) alla domanda. Lo ‘scarico totale’ migliora la guarigione delle ulcere diabetiche? Sì Tre studi clinici hanno dimostrato che lo scarico totale del peso sul piede con il 'Total Contact Cast' (gambaletto gessato a diretto contatto con la pelle) o con gambali in fibra di vetro non rimovibili migliorano la guarigione di ulcere diabetiche non infette rispetto alle medicazioni tradizionali, ai gambali removibili e alle calzature in talismo (ovvero le scarpe di Baruk). La presenza di infezione dei tessuti molli e/o dell’osso controindica l’utilizzo del 'Total Contact Cast'. Il 14% dei pazienti trattati con il 'Total Contact Cast' ha sviluppato infezioni da funghi della cute coperta dal gambaletto gessato che hanno richiesto trattamento antibiotico locale, pur non costituendo controindicazione alla prosecuzione del trattamento. L’Ossigeno-Terapia Iperbarica riduce le amputazioni in pazienti con ulcere diabetiche? Forse Sì, se infette L’Ossigeno-Terapia Iperbarica (OTI) consiste nel far respirare al paziente aria ricca in ossigeno all’interno di un ambiente dove la pressione atmosferica è elevata (camera iperbarica). In queste condizioni una maggiore quantità di ossigeno si scioglie nel sangue e quindi ai tessuti ne arriva una quantità maggiore. L’ossigeno facilita la guarigione delle ulcere e, in quantità elevate, è tossico per i batteri; mettere a disposizione dei tessuti una maggiore quantità di ossigeno dovrebbe quindi, almeno in teoria, facilitare la guarigione delle infezioni. In letteratura sono presenti due studi clinici che hanno messo a confronto il trattamento tradizionale delle ulcere diabetiche infette con il trattamento con OTI. Il primo, realizzato su 70 pazienti con ulcere gravemente infette e presenza di ascesso o gangrena, ha dimostrato che, a 10 settimane, il trattamento con OTI, in aggiunta a toeletta chirurgica delle lesioni, terapia antibiotica, miglioramento del controllo della glicemia e rivascolarizzazione (quando necessaria) riduceva il rischio relativo di amputazione maggiore del 24% (vale a dire che è stata prevenuta una amputazione maggiore ogni 5 pazienti trattati). Il secondo studio, condotto su soli 30 pazienti, non ha confermato l’efficacia del trattamento con OTI, probabilmente a causa del piccolo numero di pazienti coinvolti nello studio. Per quanto riguarda l’efficacia della OTI nel ridurre i tempi di guarigione delle ulcere diabetiche non infette, è presente in letteratura un solo studio, condotto su 28 pazienti, che non è stato in grado di dimostrare la superiorità dell’OTI rispetto al trattamento tradizionale. Fra i soggetti trattati con OTI si segnala una modesta incidenza (2.8 %) di otite traumatica dovuta alla pressione elevata, che non ha comportato l’interruzione del trattamento. La risposta alla domanda è quindi, almeno per ora, solo parzialmente positiva e solo per le ulcere infette. a cura di Roberto Sivieri Ultima modifica: 07/01/2006